Principiel behandling af sag om forsikringsselskabs afslag på dækning af fysioterapibehandling med henvisning til, at behandlingsbehovet var opstået i forbindelse med fødsel/graviditet
Sagen angik en kvinde, der påstod sig udsat for forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab havde meddelt kvinden afslag på dækning af udgifter til fysioterapibehandling med henvisning til, at hendes behandlingsbehov var opstået i forbindelse med fødsel/graviditet.
Sagens faktum
Kvinden var omfattet af ”Sundhedsforsikring Arbejde og Fritid” hos det indklagede forsikringsselskab. Det var kvindens faglige organisation, som havde tegnet forsikringen. Kvinden blev omfattet af sundhedsforsikringen den 6. august 2018.
Den 20. november 2019 anmeldte kvinden en skade til forsikringsselskabet. I anmeldelsen anførte kvinden, at hun ønskede behandling i form af fysioterapi i relation til, at hun efter graviditet og fødsel i slutningen af juni 2018 blandt andet havde haft smerter og problemer med klik i hoften.
To dage senere modtog kvinden et svar fra forsikringsselskabet, hvoraf det fremgik, at forsikringsselskabet ikke dækkede den ønskede behandling, fordi kvindens smerter var opstået i forbindelse med fødsel/graviditet. Forsikringsselskabet meddelte senere kvinden, at hendes sundhedsforskning ikke var trådt i kraft på det tidspunkt, hvor symptomerne opstod, og at der derfor ikke var dækning på forsikringen, hvilket var årsagen til afvisningen.
På det tidspunkt, hvor kvinden fik afslag på dækning, fremgik det af det indklagede forsikringsselskabs forsikringsbetingelser, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke dækkede behandling i forbindelse med seksualitet og graviditet, samt følger heraf, herunder ”Undersøgelse og kontrol under graviditet” og ”Fødsel og efterbehandling”.
Det indklagede forsikringsselskab havde for nævnet oplyst, at de nævnte forsikringsbetingelser efterfølgende var ændret.
Forsikringsselskabet rettede den 30. november 2020 henvendelse til kvinden med oplysning om, at forsikringsselskabet ulovligt havde afvist dækning for graviditetsgener på sundhedsforsikringen. Forsikringsselskabet beklagede den fejlagtige afvisning over for kvinden og oplyste, at forsikringsselskabet ville dække de udgifter, som kvinden havde haft til behandlinger. Kvinden tog ikke imod forsikringsselskabets tilbud.
Ifølge forsikringsselskabet udgjorde omkostningerne til den behandling, som klager ønskede, gennemsnitligt 1.700 kr.
Afgørelsen vil senere være tilgængelig i sin helhed på retsinformation.dk.
Ligebehandlingsnævnet begrundede afgørelsen således:
”Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion
Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven).
Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser.
Ligebehandlingsnævnet kan ikke behandle klager, der kan indbringes for en anden forvaltningsmyndighed, før denne har truffet afgørelse i sagen.
Ankenævnet for Forsikring er et privat klagenævn. Ligebehandlingsnævnet er derfor ikke afskåret fra at behandle klagen. Det ændrer ikke herved, at Ankenævnet for Forsikring er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle forsikringsklager.
Det følger af § 1, stk. 4, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.
Det fremgår af sagens oplysninger, at den omhandlede ”Sundhedsforsikring Arbejde og Fritid” er tegnet igennem klagers faglige organisation.
Det kan på den baggrund og efter det i øvrigt oplyste ikke med sikkerhed lægges til grund, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv.
Nævnet vurderer herefter, at sagen skal behandles efter reglerne i ligestillingsloven.
Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn. Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden.
Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation.
Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særligt ufordelagtigt i forhold til det andet køn, medmindre den pågældende bestemmelse, kriterium eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige.
Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.
På det tidspunkt, hvor klager fik afslag på dækning, fremgik det af det indklagede forsikringsselskabs forsikringsbetingelser, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke dækkede behandling i forbindelse med seksualitet og graviditet, samt følger heraf, herunder ”Undersøgelse og kontrol under graviditet” og ”Fødsel og efterbehandling”.
Nævnet vurderer, at de nævnte bestemmelser i forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn.
Forsikringsselskabet afslog ved mail af 22. november 2019 klagers anmodning om dækning af udgifter til fysioterapibehandling med henvisning til, at sundhedsforsikringen ikke dækkede seksualitet, graviditet og fødsel. Afslaget blev begrundet med, at klagers smerter var opstået i forbindelse med fødsel/graviditet.
Nævnet vurderer på den baggrund, at klager ved afslaget blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn.
Forsikringsselskabets henvisning til, at afslaget i klagers situation kunne være givet med en anden begrundelse, ændrer efter indholdet af afslaget ikke herved.
Forsikringsselskabet har ikke løftet bevisbyrden for, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket.
Klager får derfor medhold i klagen.
Godtgørelse
Klager tilkendes en godtgørelse, der skønsmæssigt passende kan fastsættes til 5.000 kr.
Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete hændelse. Nævnet har herved lagt vægt på de foreliggende oplysninger om klagers gener og de behandlinger, som hun fik afslag på at få dækket under sundhedsforsikringen.
Det indklagede forsikringsselskab skal herefter betale 5.000 kr. til klager. Beløbet skal betales inden 14 dage.”