Artikel: Særbestemmelse gælder ikke for mennesker med cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi
Af souschef Margarita Englert
Mennesker med cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi kan kun få dækket deres merudgifter til diæt, hvis de opfylder de almindelige betingelser for dækning af merudgifter til voksne. Det har Ankestyrelsen afgjort i en ny principafgørelse. Særbestemmelsen i bekendtgørelsen om merudgifter kan altså ikke bruges i disse tilfælde.
Her er det afgørende, om en lidelse er medfødt eller ej. Mennesker med cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi er genetisk disponeret for at udvikle lidelsen. Det er dog ikke det samme som, at lidelsen er medfødt. Cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi kommer ikke nødvendigvis i udbrud, selvom en person er genetisk disponeret for at udvikle lidelsen.
Særbestemmelse om medfødte misdannelse eller mangler
Merudgiftsbekendtgørelsens § 2 om dækning af merudgifter til diæt, er en særlig bestemmelse. Den giver ret til at få dækket merudgifter til diæt, hvis man har en medfødt misdannelse eller mangel, der kræver, at man følger en diæt.
Funktionsevnen er ikke det afgørende for at få ret til hjælp. Det afgørende er, at borgeren har en diagnose på en lidelse, der skyldes en medfødt misdannelse eller mangel. Samtidig skal lidelsen kræve, at borgeren følger en nødvendig diæt.
Særbestemmelsen blev indført for at hjælpe personer, der lider af phenylketonuri, også kaldet PKU eller Føllings sygdom (i det følgende – PKU). PKU er en stofskiftedefekt, der medfører en uundgåelig gradvis mental retardering, hvis personen ikke følger en streng diæt.
Ved PKU er der altså ikke tale om en genetisk disposition eller genetisk defekt, hvor lidelsen måske eller måske ikke kommer i udbrud. Lidelsen bryder altid ud ved fødslen.
Derfor adskiller PKU sig fra cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi, der ikke nødvendigvis bryder ud ved fødslen, selvom man er genetisk disponeret for dem.
Formålsfortolkning
Når Ankestyrelsen skal fortolke en lovbestemmelse, ser vi på bestemmelsens ordlyd. Men vi ser også på det formål, som bestemmelsen oprindeligt havde.
Når vi afgrænser rækkevidden af merudgiftsbekendtgørelsens § 2, skeler vi også til, at formålet med bestemmelsen var at hjælpe personer med PKU. Når bekendtgørelsen nævner ”medfødte misdannelser eller mangler”, skal det ses i forhold til lidelsen PKU. Cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi adskiller sig fra denne lidelse, netop når det handler om medfødte misdannelser eller mangler.
Indskrænkende fortolkning af en undtagelse
Bekendtgørelsens § 2 skal også ses i lyset af, at der er tale om en undtagelse til de almindelige regler. En undtagelsesbestemmelse kan ikke føre til en udvidende fortolkning. Den bør derimod fortolkes indskrænkende.
Det betyder, at hvis der er forhold, der taler imod at sammenligne cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi med PKU, så vejer de forhold tungere end eventuelle ligheder mellem lidelserne. Lovgiver har bestemt, hvilke betingelser der normalt gælder for at kunne få dækket merudgifter. Det er derfor kun i helt særlige tilfælde, at betingelserne ikke gælder.
P-afgørelse med praksisændring
I principafgørelsen 67-16 har vi kun afgjort, at personer med cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi, ikke kan få dækket merudgifter til diæt efter særbestemmelsen i merudgiftsbekendtgørelsens § 2.
Det er stadig muligt at søge om at få dækket merudgifter efter hovedbestemmelsen i bekendtgørelsens § 1, stk. 1 og stk. 2. Det kommer an på en konkret vurdering, om en person med de nævnte lidelser opfylder betingelserne.
Kommunen skal altså vurdere personer med cøliaki, laktoseintolerans og fødevareallergi på samme måde som ved andre lidelser.
Dækning af merudgifter til voksne
For at kunne få dækket merudgifter, skal man have en langvarig lidelse, der er af indgribende karakter i dagligdagen. Lidelsen skal også medføre, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger. Det står der i merudgiftsbekendtgørelsens § 1, stk. 1, og 2.
Indgribende
En langvarig lidelse kan for eksempel være sklerose. Det er dog ikke nok at have fået stillet diagnosen sklerose for at kunne få dækket merudgifter. Lidelsen skal vurderes ud fra indvirkningen på personens dagligdag. Lidelsen skal med andre ord være indgribende for den enkelte i dagligdagen.
Lidelsen vil være indgribende, hvis en person med sklerose ikke selv kan klare den daglige husholdning, den personlige pleje og eventuelt ikke kan bruge offentlige transportmidler. Der vil altid skulle ske en konkret vurdering af den enkeltes funktionsniveau.
Ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger
Ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger betyder, at personen for eksempel ofte får hjælp i form af
- bevilgede hjælpemidler
- praktisk hjælp i hjemmet
- hjælp til personlig pleje
- støtte i forskellige sammenhænge.
Det er altid en konkret vurdering i den enkelte situation, om der ofte er sat ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.
Diæt er ikke medicinsk behandling
Når en person følger en løbende medicinsk behandling, skal vurderingen af lidelsen ske ud fra personens tilstand, når han eller hun får medicinsk behandling. Hvis et stop for den medicinske behandling vil betyde, at personen er akut livstruet, skal vurderingen ske, som hvis personen ikke fik sin medicin. Det samme gælder, hvis der vil være en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne uden behandlingen. Det følger af Ankestyrelsens praksis.
Det kan ikke sidestilles med medicinsk behandling at være på en diæt, hvor man undgår visse fødevarer og/eller erstatter dem med andre. Vurderingen af, om personer med cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi har en indgribende lidelse, skal derfor ske ud fra personens tilstand, når diæten bliver fulgt.
Det skyldes blandt andet, at det ikke er nødvendigt at spise de produkter, der indeholder for eksempel gluten. Behovet for kulhydrater kan dækkes ved at spise andre produkter, eksempelvis kartofler, ris og grøntsager. Der er altså ikke - som ved medicin - tale om et nødvendigt behov for at indtage et præparat for at leve med sygdommen.
Dækning af merudgifter til diæt efter de almindelige regler
Er der tale om et indgribende tilfælde for den enkelte, der medfører, at der ofte er sat ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger? Svaret på spørgsmålet afgør, om en person med cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi fremover kan få dækket merudgifter til diæt.
Personen vil ikke være en del af personkredsen, der kan få dækket merudgifterne, hvis han eller hun har en af lidelserne og fungerer uden problemer i hverdagen, , så længe diæten følges.
Hvis lidelsen derimod
- påvirker borgerens dagligdag i et større omfang, selvom diæten følges, og
- at det også betyder, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger
så vil personen kunne være omfattet af personkredsen for dækning af merudgifter.
Personer kan ud over de tre nævnte lidelser også have andre indgribende sygdomme, hvor der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger. I disse tilfælde følger det af Ankestyrelsens praksis, at der kan dækkes merudgifter til andre varige lidelser, selvom de isoleret set ikke er indgribende. Det betyder, at merudgifter i forbindelse med eksempelvis cøliaki, laktoseintolerans eller fødevareallergi vil kunne blive dækket i disse tilfælde, selvom de ikke er indgribende. Det er nemlig det samlede funktionsniveau, der har betydning.
Det ses også i en principafgørelse, hvor personen havde både diabetes og gigt. Diabeteslidelsen var indgribende, mens gigten isoleret set ikke var det. Fordi det samlede funktionsniveau er afgørende, kunne merudgifter i forbindelse med gigten dog dækkes på linje med udgifterne til diabeteslidelsen.
Ankestyrelsens principafgørelse 232-10 om nødvendig merudgift - personkreds - funktionsevnevurdering