Artikel: Rigtige afgørelser i næsten syv ud af ti sager efter nye regler i sygedagpengeloven
Af specialkonsulent Kurt Rann
Denne artikel er en del af nyhedsbrevet Nyt fra Ankestyrelsen nr. 7, november/december 2015.
Undersøgelsen
I en praksisundersøgelse har Ankestyrelsen undersøgt 125 sager. Sagerne handler om kommunernes anvendelse af de nye regler i sygedagpengeloven om
- revurderingstidspunkt
- henvisning til jobafklaringsforløb (49 sager) og
- forlængelse af sygedagpengeperioden, når det anses for nødvendigt at afklare den sygemeldtes arbejdsevne (39 sager), eller når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling (37 sager).
Reglerne trådte i kraft den 1. juli 2014.
Resultat
I 86 af sagerne var afgørelserne i overensstemmelse med regler og praksis.
I 39 sager var regler og praksis ikke overholdt.
Det svarer til, at 31 % af sagerne ville blive ændret eller hjemvist, hvis det havde været klagesager i Ankestyrelsen.
Kommunerne har truffet en rigtig afgørelse i de fleste sager om henvisning til jobafklaringsforløb eller om forlængelse af sygedagpengeperioden, fordi den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling.
Derimod er Ankestyrelsen uenig med kommunerne i lidt over halvdelen af sagerne, hvor der er sket forlængelse af sygedagpengeperioden, fordi det er anset for nødvendigt at afklare den sygemeldtes arbejdsevne.
I 123 sager var der truffet afgørelse inden revurderingstidspunktet.
Henvisning til jobafklaringsforløb
Efter sygedagpengereformen skal kommunen revurdere den sygemeldtes situation, når den sygemeldte har fået sygedagpenge i mere end 22 uger i de ni forudgående kalendermåneder. Udbetalingen af sygedagpengene ophører i så fald med udgangen af kalendermåneden, medmindre den sygemeldte er omfattet af forlængelsesreglerne i sygedagpengeloven.
Hvis betingelserne for at forlænge sygedagpengeperioden ikke er opfyldte, har borgeren ret til at få et jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse.
Kommunerne har truffet en forkert afgørelse i 11 af sagerne om henvisning til jobafklaringsforløb. Afgørelsen ville være blevet hjemvist eller ændret, hvis det havde været en klagesag.
Det svarer til 23 procent af de 49 undersøgte sager om jobafklaringsforløb. I 8 af de 11 sager har Ankestyrelsen vurderet, at kommunerne ikke har haft et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag.
Forlængelse af sygedagpengeperioden når det anses for nødvendigt at afklare den sygemeldtes arbejdsevne
Sygedagpengeperioden kan forlænges i op til 69 uger, når det anses for nødvendigt at gennemføre virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne.
Kommunerne har truffet en forkert afgørelse i 20 af sagerne om forlængelse af sygedagpengeperioden for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne. Afgørelserne ville være blevet hjemvist eller ændret, hvis det havde været en klagesag.
Det svarer til 51 procent af de 39 undersøgte sager om forlængelse med denne begrundelse. I 12 af de 20 sager har Ankestyrelsen vurderet, at kommunerne ikke har haft et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag.
Forlængelse af sygedagpengeperioden når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling
Sygedagpengeperioden kan forlænges, når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling. Det kan den, når borgeren efter en lægelig vurdering skønnes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet.
Kommunerne har truffet en forkert afgørelse i 8 af sagerne om forlængelse af sygedagpengeperioden, fordi den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling. Afgørelserne ville være blevet hjemvist eller ændret, hvis det havde været en klagesag.
Det svarer til 22 procent af de 37 undersøgte sager om forlængelse med denne begrundelse. I 6 af de 8 sager har Ankestyrelsen vurderet, at kommunerne ikke har haft et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag.
Det lægelige oplysningsgrundlag
Samlet set har kommunerne i 26 af sagerne ikke haft et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag. Kommunerne har derfor ikke kunne træffe en kvalificeret afgørelse om henvisning til jobafklaringsforløb eller forlængelse af sygedagpengeperioden.
Det svarer til 21 procent af de 125 sager, der indgår i undersøgelsen.
I 22 af de 26 sager har der manglet aktuelle lægelige oplysninger om den sygemeldtes helbredstilstand.
Visitation, revisitation og opfølgning
Den sygemeldte skal visiteres til en af tre sagskategorier, og der skal følges op på sagerne. I sager, hvor sygefraværet forventes at vare mere end 8 uger, skal kommunen foretage visitation og den første opfølgning senest inden udgangen af den ottende uge regnet fra første fraværsdag.
Herefter skal der følges op mindst hver fjerde uge, og kommunen skal visitere igen ved hver opfølgning.
Undersøgelsen viser, at kommunerne i det store og hele har fulgt reglerne i sygedagpengelovens kapitel 6 om visitation og revisitation (88 procent af sagerne) og reglerne om opfølgning (92 procent af sagerne).
I de sager, hvor kommunerne ikke har fulgt reglerne, er der typisk tale om, at kommunerne ikke har overholdt tidsfristen for første samtale og visitation, eller at der har været afbrydelser i opfølgningen.
Der er ingen sager i undersøgelsen, hvor Ankestyrelsen har ment, at opfølgningen har været så utilstrækkelig, at sagen ville være blevet hjemvist eller afgørelsen ændret.
Kommunens forpligtelser ved erhvervsrettede foranstaltninger
Kommunen skal senest to uger før en erhvervsrettet foranstaltning ophører tage stilling til, om der er behov for yderligere foranstaltninger for at få borgeren tilbage til arbejdsmarkedet. Ved vurderingen skal borgeren, egen læge, den faglige organisation, virksomheder m.fl. inddrages, hvis dette skønnes relevant.
Ophør af sygedagpengeudbetalingen betragtes som ophør af en erhvervsrettet foranstaltning.
Kommunerne har i alle 125 sager været opmærksomme på retssikkerhedslovens § 7a. I 29 sager (23 procent), er vurderingen dog foretaget senere end 2 uger før sygedagpengeophøret/revurderingstidspunktet. I 26 sager (21 procent) har borgeren ikke været inddraget i vurderingen.
I 6 sager (5 procent) har kommunerne foretaget vurderingen for sent og ikke inddraget borgeren i vurderingen.
Formelle regler
Kommunen skal træffe en skriftlig afgørelse, som skal være begrundet og indeholde en klagevejledning. Inden skal der være foretaget partshøring over faktiske oplysninger, som den sygemeldte ikke antages at have kendskab til, og som kan være til ugunst for pågældende. Oplysningerne skal være af væsentlig betydning for afgørelsen af sagen.
Kommunerne har i høj grad iagttaget forvaltningslovens regler om begrundelse, klagevejledning og partshøring og de har truffet skriftlige afgørelser.
I hovedparten af de sager, hvor kommunerne har truffet afgørelse om at forlænge sygedagpengeperioden, har kommunerne dog ikke nærmere begrundet, hvorfor der er sket forlængelse efter den valgte bestemmelse.
I ingen af de 125 sager er afgørelsen vurderet ugyldig på grund af en formel mangel.
Ankestyrelsens anbefalinger til kommunerne
- Kommunerne skal sikre, at der foreligger et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag i sagerne, således at kommunerne kan træffe en kvalificeret afgørelse om forlængelsesmulighederne.
- Kommunerne skal være opmærksomme på at indhente lægelige oplysninger om den sygemeldtes aktuelle helbredstilstand i sager, hvor der har været en udvikling i sygdomsforløbet, eller hvor den sygemeldte f.eks. har oplyst om en forværring i tilstanden eller funktionsniveauet.
- Kommunerne skal være opmærksomme på tidsfristerne i sygedagpengelovens kapitel 6.
- Kommunerne skal være opmærksomme på at inddrage borgeren i § 7a vurderingen, før der træffes afgørelse i sagen, og på at to ugers fristen i retssikkerhedslovens § 7a er overholdt.
- Kommunerne skal i sager, hvor der træffes afgørelse om at forlænge sygedagpengeperioden, være opmærksomme på at begrunde, hvorfor der sker forlængelse efter den valgte forlængelsesgrund.