Ny principmeddelelse fastslår, at kompressionsstrømper fortsat kan bevilges som et hjælpemiddel efter serviceloven
Af fuldmægtig Asbjørn Nielsen
I en del henvendelser til Ankestyrelsen giver bl.a. flere kommuner udtryk for, at de forstår principmeddelelse 20-22 således, at kompressionsstrømper efter sin natur ikke længere kan bevilges som hjælpemidler efter servicelovens § 112.
Dermed risikerer borgerne at lande mellem to stole, hvis kommunen efter en konkret vurdering finder, at de ansøgte kompressionsstrømper ikke kan bevilges efter serviceloven, og borgeren heller ikke kan bevilges strømperne som et behandlingsredskab. Det vil ikke være en korrekt forståelse af principmeddelelsen. Kompressionsstrømper kan godt være et hjælpemiddel, der kan bevilges efter servicelovens § 112.
Hvad handler principmeddelelse 20-22 om?
Det har hidtil været Ankestyrelsens administrative praksis, at man skulle have gener som beskrevet i punkt 99 i Vejledningen om støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder for at få bevilget kompressionsstrømper som et hjælpemiddel efter serviceloven.
Principmeddelelse 20-22 fastslår, at de nævnte gener alene skal forstås som vejledende for, hvornår der kan være grundlag for at bevilge kompressionsstrømper som hjælpemiddel efter serviceloven. Vejledningen kan ikke opstille betingelser til loven, og punkt 99 kan derfor ikke selvstændigt danne grundlag for hverken bevilling af kompressionsstrømper eller afslag herpå.
Principmeddelelse 20-22 fastslår altså, at hjemlen til at bevilge kompressionsstrømper er i serviceloven § 112. Kommunen er således nødt til at behandle ansøgninger om kompressionsstrømper efter de almindelige betingelser for bevilling af hjælpemidler. Ansøgninger om kompressionsstrømper skal derfor gennemgå den samme prøvelse som alle andre ansøgninger om produkter, der ikke er særskilt hjemlet i hjælpemiddelbekendtgørelsen.
De almindelige betingelser for bevilling af hjælpemidler er:
- at der er tale om et hjælpemiddel,
- at borgeren er omfattet af den personkreds, der kan have ret til hjælpemidler,
- at hjælpemidlet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af den nedsatte funktionsevne, i væsentlig grad letter den daglige tilværelse eller er nødvendigt for at være i et erhverv.
Fungerer redskabet som et hjælpemiddel for ansøgeren?
Det er fastslået i principmeddelelse 20-22, at kompressionsstrømper både kan være et hjælpemiddel efter serviceloven og et behandlingsredskab.
Med principmeddelelsen har Ankestyrelsen ikke ønsket at lave ændringer ift. vurderingen af, om det ansøgte produkt, efter en konkret vurdering, fungerer som et hjælpemiddel for borgeren. Det er derfor fortsat afgørende, at kommunen afklarer, hvad der er det primære formål med brugen af kompressionsstrømper.
Hvis det primære formål med brugen af kompressionsstrømperne er at afhjælpe følgerne af en nedsat funktionsevne, så fungerer strømperne som et hjælpemiddel for ansøgeren. Hvis det primære formål med brugen af kompressionsstrømperne derimod er at forbedre, vedligeholde eller forhindre forringelse af den aktuelle funktionsevne, så fungerer det ansøgte ikke som et hjælpemiddel for borgeren.
Vurderingen af om kompressionsstrømperne i servicelovens forstand er et hjælpemiddel eller ej hænger ofte sammen med kravet om, at borgers funktionsevne skal være varigt nedsat. Varigt nedsat betyder, at der ikke vil være udsigt til bedring af de helbredsmæssige forhold inden for en overskuelig fremtid, og at der i lang tid fremover vil være behov for at afhjælpe følgerne af den nedsatte funktionsevne.
Kravet om varighed har konkret betydning for sondringen mellem, hvornår et produkt er et hjælpemiddel, og hvornår det ikke er et hjælpemiddel. Bevilling af et hjælpemiddel efter servicelovens § 112 forudsætter, at alle behandlingsmuligheder er udtømte.
Hvorvidt alle behandlingsmuligheder er udtømte beror på en konkret vurdering af, om borgeren profiterer tilstrækkeligt af behandling uden alvorlige bivirkninger eller andre former for hjælp. Spørgsmålet om varighed er behandlet i principmeddelelse 49-18.
Et redskab kan ikke bevilges som et hjælpemiddel, hvis det netop skal bruges i behandlingsøjemed eller alene for at undgå medicinsk behandling. Det kan altså have afgørende betydning for vurderingen af, om det ansøgte er et hjælpemiddel, at borgeren er omfattet af den personkreds, der kan have ret til hjælpemidler. Praksis i principmeddelelse 135-10 er et eksempel på, at hensynet til varigheden af funktionsnedsættelsen og dens følger kan være afgørende.
Principmeddelelse 135-10:
Her fandt Ankestyrelsen, at en kompressionsmaskine kan være både et behandlingsredskab og et hjælpemiddel. For en kvinde, der var opereret for brystkræft, var kompressionsmaskinen et hjælpemiddel. Den lægelige behandling af kvinden var afsluttet, og lymfeødemet var kronisk. Lymfeødemet skyldtes ikke udsæd fra brystkræften. Vi fandt, at kompressionsmaskinen afhjalp den nedsatte funktionsevne og lettede den daglige tilværelse, fordi generne i dagligdagen både hjemme og på arbejde blev mindsket, og kvinden blev i stand til at anvende sin arm.
Ud over principmeddelelse 135-10 er afgrænsningen mellem hjælpemidler og behandlings-/træningsredskaber behandlet i flere forskellige principmeddelelser, herunder 30-17, 77-15, 4-15, 261-09 og C-30-02. Læs mere om disse.
Behandling af sager på temamøde
Ankestyrelsen har i september 2022 behandlet en række sager om kompressionsstrømper på et temamøde. De mødebehandlede sager er alle afgjort efter offentliggørelsen af principmeddelelse 20-22.
I samtlige sager blev resultatet en stadfæstelse af kommunens afgørelse, fordi betingelserne for at bevilge kompressionsstrømper som et hjælpemiddel efter servicelovens § 112 ikke var opfyldt.
På tidspunktet for mødets afholdelse havde vi dog kun i beskedent omfang fået oversendt sager fra kommunerne, hvor kommunerne havde truffet afgørelse på baggrund af principmeddelelse 20-22.
Sidenhen har vi modtaget flere sager, og her er flere eksempler på sager, hvor vi efter en konkret og individuel vurdering er kommet frem til, at det primære formål med brugen af kompressionsstrømper er at afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne, hvorefter borgeren er bevilget kompressionsstrømper som et hjælpemiddel efter serviceloven, da afhjælpningen kunne anses for væsentlig. Du kan tilgå temanotatet fra temamødet her.
Eksempel 1:
Borgers ene ben hæver op. Der er ingen særlig effekt af medicinsk behandling, og der er ikke indikation for yderligere undersøgelser. Borger er desuden opereret for Morton neurom i højre fod. Højre fod hæver, når borger har sko på. Borgers læge oplyser, at lidelsen er kronisk. Borgers funktionsnedsættelse samt følgerne heraf er varige i servicelovens forstand.
Som følge af funktionsnedsættelsen er borgers gangdistance meget kort. Borger får desuden smerter i begge ben og fødder, der medfører, at borgers søvn bliver afbrudt adskillige gange, da hævelsen ikke svinder i løbet af natten.
I sagen er der ikke lægelige oplysninger, der indikerer, at kompressionsstrømperne har til formål at forbedre, vedligeholde eller forhindre forringelse af den aktuelle funktionsevne.
På den baggrund ændrede vi kommunens afgørelse om, at kompressionsstrømperne ikke var et hjælpemiddel for borgeren, da vi finder, at det primære formål i den konkrete situation er at afhjælpe de varige følger af funktionsnedsættelsen, da borger med brug af kompressionsstrømper bliver i stand til at øge sin gangdistance og sove bedre om natten.
Eksempel 2:
Borger lider af paraplegi på grund af cerebral parese. Han har en meget kort gangdistance med krykkestokke og er ellers kørestolsbruger. Borgers ben hæver, og der er forsøgt behandling med vanddrivende medicin uden tilstrækkelig effekt. Ødemerne skyldes den cerebrale parese og immobilisering. Ifølge de lægelige oplysninger, er der ikke udsigt til bedring og tilstanden er varig. Borgers funktionsnedsættelse samt følgerne heraf er varige i servicelovens forstand.
Det fremgår af sagens oplysninger, at det er vigtigt, at borger har kompressionsstrømper på ved gang. Uden brug af støttestrømper kan han ikke komme fra kørestol til toilet ved egen hjælp, og han er forhindret i at varetage sit arbejde.
Der er i sagen ikke lægelige oplysninger, der indikerer, at kompressionsstrømperne primært har til formål at forbedre, vedligeholde eller forhindre forringelse af den aktuelle funktionsevne.
På den baggrund ændrede vi kommunens afgørelse om, at kompressionsstrømperne ikke er et hjælpemiddel for borgeren, da vi finder, at det primære formål i den konkrete situation er at afhjælpe de varige følger af funktionsnedsættelsen, da borger med brug af kompressionsstrømper bliver mobiliseret og i stand til at varetage sit arbejde.
Eksemplerne viser, at kompressionsstrømper kan fungere og bevilges som hjælpemidler efter serviceloven. Et afgørende element i eksemplerne er, at afhjælpningsformålet står tydeligt frem som det primære, da funktionsnedsættelsen og følgerne heraf er varige i servicelovens forstand, og da der ikke er oplysninger om, at kompressionsstrømperne primært skal forbedre, vedligeholde eller forhindre forringelse af den aktuelle funktionsevne.
Ofte har kompressionsstrømperne dog både et behandlingsformål og et afhjælpningsformål for ansøgeren. Er det tilfældet, er det afgørende at afklare, hvilket formål, der er det primære for borgeren.
Det følger af vores offentliggjorte praksis i bl.a. principmeddelelse 4-15 om ståstøttestativ, at vurderingen af det primære formål med brugen af redskabet afhænger af en konkret og individuel vurdering af funktionsnedsættelsens karakter og omfang, samt hvilke behov brugen af redskabet skal afhjælpe.
Det kan være svært at vurdere, hvad det primære formål med brugen af kompressionsstrømper er for den enkelte ansøger. Det er en problemstilling, som gentager sig i sager om flere forskellige typer produkter og ikke kun kompressionsstrømper.
Derfor er det helt afgørende, at kommunen inddrager borgeren og foretager en grundig oplysning af den konkrete sag og derigennem skaber grundlaget for en saglig afvejning af om formålet er henholdsvis afhjælpning eller behandling.
Her er et eksempel på, at et produktet - antispasticitetsortoser til fingrene - både har et behandlingsformål og et afhjælpningsformål, og hvordan funktionsnedsættelsens karakter og omfang er vejet op over for behandlingsformålet.
Eksempel 3:
Borger er rygmarvsskadet og har som følge heraf lammelser i begge hænder. Højre hånds fingre og tre fingre på venstre hånd er paralytiske, så borger kan alene anvende to fingre på venstre hånd til greb om fx bestik. Borger kan desuden bruge håndfladerne til at løfte lette ting med. Der er begyndende kontrakturer i fingrenes led.
Borger ansøger om antispasticitetsortoser til begge hænder med henblik på at forebygge yderligere kontrakturer. Ortoserne skal udstrække fingrene, hvilket vil medføre, at borger fortsat vil kunne bruge begge hænder i et begrænset omfang.
Ankestyrelsen finder ikke grundlag for at tilsidesætte kommunens skønsmæssige afgørelse om, at ortoserne ikke primært skal fungere som hjælpemidler for borgeren, men derimod primært har til formål at forebygge yderligere forværring af den helbredsmæssige tilstand.
Det kan ikke føre til en anden vurdering, at borgeren som en afledt konsekvens kan anvende sine hænder i et begrænset omfang til støtte og lette løft. Det skyldes, at behandling og træning naturligt medfører en bedre funktionsevne, der giver mulighed for at foretage og fastholde flere aktiviteter. Afhjælpningsformålet var derfor ikke det primære i situationen, og borgeren havde derfor ikke ret ortoserne efter servicelovens § 112.
Behandlingsredskab og sundhedssektor
Det følger af servicelovens § 115, at det er en forudsætning for støtte efter bestemmelsen om støtte til hjælpemidler, at hjælpemidlet ikke kan bevilges efter anden lovgivning.
Hvis kommunen er i tvivl, om et produkt er et hjælpemiddel eller et behandlingsredskab, skal kommunen afklare, om produktet kan bevilges efter sundhedslovgivningen.
Ansvaret for den afklaring påhviler ikke alene kommunen, men er et fælles ansvar mellem kommunen og sundhedssektoren. Det er alene sundhedssektoren, der kan tage stilling til, om der er tale om et behandlingsredskab.
Det er Afgrænsningscirkulæret, der anvendes ved denne afklaring. Hvis sundhedssektoren har afgjort, at et produkt ikke kan anses som et behandlingsredskab, skal kommunen afgøre, om der er tale om et hjælpemiddel, der kan bevilges efter serviceloven – herunder foretage en væsentlighedsvurdering.
Hvis det ikke er afklaret i sundhedssektoren, om det ansøgte produkt kan bevilges som et behandlingsredskab for borgeren, men der foreligger tilstrækkelige lægelige oplysninger til, at kommunen kan vurdere, at produktet er et hjælpemiddel for borgeren, skal kommunen foretage denne vurdering - uanset subsidiaritetsprincippet.
Afklaring af ansvar
Afgrænsningscirkulæret fastslår desuden, at hvis der er tvivl om, hvilken myndighed, der er ansvarlig for et nødvendigt behandlingsredskab eller hjælpemiddel, er det vigtigt, at tvivlen ikke kommer borgeren til skade.
Den myndighed, der har tættest kontakt med borgeren, skal i givet fald umiddelbart levere det nødvendige behandlingsredskab eller hjælpemiddel til borgeren, hvorefter betalingsspørgsmålet må afklares mellem de involverede myndigheder bagefter.
Opstår der afgrænsningsproblemer, som de involverede parter ikke selv kan løse gennem forhandling, kan sagen forelægges for Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Social-, Bolig- og Ældreministeriet.
Det er Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der er ansvarlig for fortolkningen af cirkulæret, mens udtalelser fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet eller fra Social-, Bolig- og Ældreministeriet har vejledende karakter.
Konkrete klagesager over den sundhedsfaglige vurdering kan indbringes for Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Konkrete klagesager over den socialretlige vurdering kan indbringes for Ankestyrelsen.
Ankestyrelsen har alene kompetence til at behandle klagesager efter servicelovens § 112. Det er heller ikke op til Ankestyrelsen at vurdere, hvilken myndighed, der har tættest kontakt med borgeren. Den vurdering må løses af de involverede parter, der har pligt til at forsyne borgeren/patienten med det nødvendige hjælpemiddel/behandlingsredskab.
Sundhedsaftaler
Det er obligatorisk for regioner og kommuner at udarbejde og indgå sundhedsaftaler, der skal beskrive og løse en række praktiske forhold på hjælpemiddelsområdet.
Sundhedsaftalerne skal blandt andet beskrive arbejdsfordelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Aftalerne skal også beskrive, hvordan parterne igennem dialog og afklaring af patientens behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber sikrer, at de hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehuset.