Artikel: Kommunen kan ikke udsætte udbetaling af sygedagpenge indtil modtagelse af lægeakter
Af fuldmægtig Marie-Louise Jensen
Denne artikel er en del af nyhedsbrevet Nyt fra Ankestyrelsen nr. 2, marts 2015
Ankestyrelsen har i en principafgørelse behandlet to sager for at afklare, hvornår kommunen skal begynde udbetalingen, hvis en person har søgt om sygedagpenge. Principafgørelsen tager stilling til, om kommunen i visse tilfælde kan vente med udbetalingen af sygedagpenge, indtil der er modtaget dokumentation for uarbejdsdygtighed.
Kommunen begyndte ikke udbetalingen
I begge sager havde kommunen undladt at begynde udbetalingen af sygedagpenge, da man ventede på lægelige oplysninger om borgerens helbred. Da dokumentationen forelå, gav kommunen afslag på sygedagpenge med den begrundelse, at borgeren ikke var uarbejdsdygtig på grund af sygdom.
Konklusionen
Principafgørelsen konkluderer, at kommunen som udgangspunkt skal påbegynde udbetalingen, når kommunen har modtaget en ansøgning om sygedagpenge, og det er konstateret, at den sygemeldte opfylder de grundlæggende betingelser for udbetaling af sygedagpenge - herunder beskæftigelseskravet.
Hvis udbetalingen er påbegyndt, og efterfølgende lægelige akter viser, at den sygemeldte ikke har været uarbejdsdygtig, skal udbetalingen af sygedagpenge ophøre. Kommunen kan kræve de udbetalte sygedagpenge tilbagebetalt efter reglerne om tilbagebetaling, hvis betingelserne er opfyldt.
Kommunen kan dog udsætte sygedagpengeudbetalingen for at indhente lægelige akter, hvis der på grund af særlige årsager er væsentlig tvivl om, hvorvidt den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af sygdom.
Konklusionen om udbetalingstidspunktet grunder i reglerne om dokumentation for uarbejdsdygtighed, som du kan læse mere om i slutningen af denne artikel.
Sagen, hvor påbegyndelse af udbetaling ikke kunne udsættes
I den ene sag konkluderede Ankestyrelsen, at kommunen ikke havde haft grundlag for at vente med at udbetale sygedagpenge, indtil der var indhentet lægelige oplysninger.
Vi lagde vægt på, at ansøgningen om sygedagpenge ikke indeholdt forhold, der gav anledning til væsentlig tvivl om, at borgeren var uarbejdsdygtig på grund af sygdom. Desuden lagde vi vægt på, at der ikke på baggrund af tidligere sygeforløb eller øvrige særlige forhold var væsentlig tvivl om, at borgeren var uarbejdsdygtig på grund af sygdom.
Kommunens afgørelse om, at borgeren ikke var uarbejdsdygtig på grund af sygdom, blev desuden ændret. Vi fandt det ikke dokumenteret, at borgeren var arbejdsdygtig. Vi lagde vægt på, at der alene var indhentet en statusattest fra egen læge (status om helbredsmæssig situation), der oplyste, at han ikke havde set borgeren vedrørende sygdommen, men at pågældende havde modtaget behandling andet sted.
Sagen, hvor særlige årsager gjorde, at udbetalingen kunne udsættes
Ankestyrelsen fandt i den anden sag, at kommunen på grund af særlige årsager havde været berettiget til at vente på lægelige akter, inden afgørelsen om udbetalingen af sygedagpenge.
De særlige årsager i den konkrete sag var:
- Borgeren havde to gange tidligere været sygemeldt af samme årsag.
- Tre uger før sygemeldingen raskmeldte borgeren sig fra en tidligere sygemelding og genoptog sit arbejde.
- Kort inden den nye sygemelding var der udarbejdet en statusattest, hvor lægen udtalte sig om borgerens skånehensyn.
På baggrund af ovenstående vurderede Ankestyrelsen, at der var væsentlig tvivl om, hvorvidt borgeren var uarbejdsdygtig på grund af sygdom. Kommunen havde derfor været berettiget til ikke at begynde udbetalingen af sygedagpenge, før der forelå dokumentation for uarbejdsdygtighed.
I den konkrete sag havde kommunen afgjort sagen på baggrund af en statusattest fra egen læge, som ikke var baseret på en aktuel undersøgelse i forbindelse med sygemeldingen. Selvom Ankestyrelsen fandt, at kommunen var berettiget til at udsætte udbetalingen, manglede der en faktisk lægelig undersøgelse. Derfor hjemviste vi sagen til fornyet behandling hos kommunen.
Dokumentation af uarbejdsdygtighed
Retten til sygedagpenge forudsætter blandt andet, at borgeren er uarbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand. Kommunen skal løbende vurdere, om betingelserne for at modtage sygedagpenge er til stede, samt om borgeren er uarbejdsdygtig på grund af sygdom.
Kommunen kan desuden efter behov forlange en lægeerklæring af den sygemeldte.
Først hvis erklæringen ikke afleveres inden for den frist, kommunen har fastsat, bortfalder retten til sygedagpenge. Retten bortfalder til og med dagen før den dag, hvor kommunen modtager den forlangte lægeerklæring.
Ovennævnte regler var gældende på tidspunktet for kommunens afgørelse i de to sager i principafgørelsen.
Sygedagpengereformen ændrer ikke på princippet
Ved sygedagpengereformen blev der med virkning fra den 5. januar 2015 indført et krav om, at kommunen i forbindelse med den første opfølgning skal anmode om en lægeattest fra den sygemeldtes praktiserende læge. Det er kun et krav, hvis den sygemeldte ikke forventer at blive fuldt ud raskmeldt inden for otte uger regnet fra første fraværsdag.
Med den nye regel er det fortsat forudsat, at sygedagpengeudbetalingen som udgangspunkt påbegyndes på baggrund af ansøgningen.