Artikel: Udbetaling af sygedagpenge – procedure ved ansøgning
Af fuldmægtig Niclas Friis Hay
Når en kommune modtager en ansøgning om sygedagpenge, skal kommunen som udgangspunkt starte udbetalingen af sygedagpenge, når det er konstateret, at den sygemeldte opfylder beskæftigelseskravet og ikke er omfattet af tidsbegrænsningen.
Kommunen skal ikke afvente dokumentation for, at borgeren er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom, før kommunen begynder at udbetale sygedagpenge. Hvis de efterfølgende lægelige akter viser, at den sygemeldte ikke har været uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom, skal udbetalingen af sygedagpenge ophøre. Kommunen kan kræve de allerede udbetalte sygedagpenge tilbagebetalt, hvis betingelserne for tilbagebetaling er opfyldt.
Kommunen kan vente med at udbetale sygedagpenge for at indhente lægelige akter, hvis der er væsentlig tvivl om, at den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.
Se Ankestyrelsens principafgørelse 83-14
Særlige årsager til væsentlig tvivl
Det beror på en samlet og konkret vurdering af en sags omstændigheder, om kommunen kan vente med at starte udbetaling af sygedagpenge.
Når den sygemeldtes fravær er anmeldt til kommunen, skal den sygemeldte udfylde et oplysningsskema. Hvis den sygemeldte i oplysningsskemaet afgiver oplysninger, der giver anledning til væsentlig tvivl om, hvorvidt den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom, kan kommunen vente med at udbetale sygedagpenge. Det kan være, at sygemeldingen udelukkende skyldes personlige problemer som for eksempel misbrug. Kommunen kan derfor inddrage lidelsens karakter i sin vurdering af, om der foreligger særlige årsager, der medfører en væsentlig tvivl.
Såfremt den sygemeldte anfører, at fraværet udelukkende skyldes misbrug, kan kommunen undlade at udbetale sygedagpenge, idet principafgørelse 27-18 fastslår, at misbrug ikke i sig selv er en sygdom i sygedagpengelovens forstand. Bemærk dog, at det også fremgår af principafgørelsen, at misbrug kan medføre en fysisk eller psykisk tilstand, der kan betragtes som sygdom.
Ved en ny sygemelding efter et afsluttet sygdomsforløb kan det indgå i kommunens vurdering, at årsagen til de to sygemeldinger er den samme. Her kan der opstå væsentlig tvivl om, hvorvidt den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom i sygedagpengelovens forstand. Der kan også opstå væsentlig tvivl, hvis den nye sygemelding har nær tidsmæssig tilknytning til det allerede afsluttede sygeforløb.
Det kan ikke klart og entydigt præciseres, hvornår der er en nær tidsmæssig tilknytning mellem sygemeldingerne, da det afhænger af de konkrete omstændigheder i sagen. Det er dog oplagt, at der vil være en nær tidsmæssig tilknytning, hvis den sygemeldte sygemelder sig på ny umiddelbart efter et afsluttet sygeforløb. Det vil også være oplagt, at der ikke er en vis tidsmæssig tilknytning, hvis den sygemeldte for flere år siden har været sygemeldt på baggrund af samme lidelse.
Hvis den sygemeldte tidligere har været sygemeldt og derefter sygemelder sig på ny på grund af en forværring af tilstanden, giver dette ikke i sig selv anledning til væsentlig tvivl. En tidligere oplysning om en forværring af tilstanden kan dog indgå i vurderingen af, om kommunen kan udsætte udbetalingen af sygedagpenge. Her kan det have betydning, hvis kommunen i det afsluttede sygdomsforløb har inddraget oplysningen om forværringen i sin vurdering af den sygemeldtes uarbejdsdygtighed.
Der skal således foretages en konkret og samlet vurdering af sagens faktiske omstændigheder ved en gensygemelding umiddelbart efter, at sygedagpengeudbetalingen fra et tidligere sygdomsforløb er standset. Hvis kommunen allerede i forbindelse med sin afgørelse om ophør af sygedagpengeudbetalingen ved det tidligere sygdomsforløb har taget stilling til, om forværringen kan medføre, at borgeren er uarbejdsdygtig, så vil der være væsentlig tvivl om, hvorvidt borgeren er uarbejdsdygtig ved sådan en ny sygemelding.
Hvis den sygemeldte tidligere har sygemeldt sig på grund af en forværring af sin tilstand, uden at der fra lægelig side kan sandsynliggøres en sådan forværring, kan dette også indgå i vurderingen af, om kommunen kan undlade at udbetale sygedagpenge fra første fraværsdag.
At en sygemeldt tidligere har haft et sygdomsforløb i kommunen, skaber ikke i sig selv væsentlig tvivl om, hvorvidt den sygemeldte er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Det gælder særligt, hvis årsagen til det nye sygefravær er forskellig fra en tidligere sygemelding.
Der er eksempelvis ikke grundlag for at udsætte sygedagpengeudbetalingen for at undersøge, om borgeren er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom, fordi den sygemeldte tidligere har haft et sygdomsforløb, der skyldtes stress, men nu er sygemeldt på grund af en brækket arm.
Der kan være situationer, hvor kommunen kan undlade at udbetale sygedagpenge fra første fraværsdag. Det kan eksempelvis være i de tilfælde, hvor borgeren sygemelder sig på ny umiddelbart efter et afsluttet sygdomsforløb, men angiver en ny lidelse som årsag til fraværet.
Hvis de konkrete omstændigheder i sagen understøtter, at årsagen til den nye sygemelding reelt er den samme som ved det tidligere og afsluttede sygdomsforløb, kan kommunen være berettiget til at undlade at udbetale sygedagpenge fra første fraværsdag.
Det kan ligeledes indgå i vurderingen, hvad den sygemeldte har foretaget sig i perioden efter den tidligere sygemelding og frem til den nye sygemelding.
Endelig kan der være situationer, hvor kommunen allerede ud fra den sygemeldtes egne oplysninger i oplysningsskemaet kan meddele den sygemeldte afslag på sygedagpenge fra første fraværsdag. Det vil eksempelvis være tilfældet, hvis den sygemeldte angiver, at barns første sygedag er skyld i fraværet.