Artikel:Stor forskel på, hvornår man kan få dækket udgifter til undersøgelser og psykologbehandling efter en arbejdsskade
Af fuldmægtig Sara Filskov
Denne artikel er en del af nyhedsbrevet Nyt fra Ankestyrelsen nr. 3, maj 2014.
I den første principafgørelse kunne den borger, der selv havde betalt for en MR-skanning få udgiften dækket, mens en anden borger ikke fik rejseudgifter dækket til yderligere undersøgelser efter en skulderskade.
I den anden principafgørelse, der handler om psykologbehandling, vurderede vi, at den tilskadekomne ikke kunne få dækket sine udgifter til behandling hos psykolog.
Undersøgelser af en arbejdsskade
Når en borger har været ude for en arbejdsskade, vil der blive lavet undersøgelser af borgeren for at finde ud af, hvilken skade, der er sket. Der kan for eksempel være tale om røntgen eller MR-skanning. Undersøgelserne bliver ofte foretaget af de behandlende læger og nogle gange allerede ved den første behandling på skadestuen. Undersøgelserne skal gøre lægerne i stand til at stille en diagnose og eventuelt fastlægge en behandlingsplan.
Oftest sker udredningen i offentlig regi, hvor den tilskadekomne ikke skal betale noget. Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen har også selv mulighed for at anmode om, at der sker undersøgelser, og så vil det være forsikringsselskabet, der dækker eventuelle udgifter til undersøgelser og transport. Undersøgelserne skal sigte på oplysning af selve sagen, så parterne kan behandle arbejdsskadesagen.
Har Arbejdsskadestyrelsen eller Ankestyrelsen ikke bedt om yderligere undersøgelser, skal forsikringsselskabet betale udgiften til yderligere undersøgelser, hvis begge følgende betingelser er opfyldt:
- undersøgelserne har ikke været relevant i forbindelse med en udredning af skaden/sygdommen i offentlig regi.
- Arbejdsskadestyrelsen eller Ankestyrelsen finder de nye oplysninger nødvendige i forhold til behandlingen af arbejdsskadesagen.
At undersøgelsen skal være nødvendig for sagens behandling betyder, at oplysningerne skal have afgørende betydning for arbejdsskadesagens behandling og resultat.
Offentlig/privat
Hvis udredningen/undersøgelsen kunne være foretaget i offentlig regi uden udgifter for den tilskadekomne, men tilskadekomne selv vælger at få dem foretaget i privat regi, dækkes udgifterne til udredning og transport ikke efter loven. Lang ventetid inden for det offentlige sygehusvæsen ændrer ikke på dette.
Læs mere i disse principafgørelser:
Dækning af rejseudgifter og udgifter til undersøgelser
I en principafgørelse om at få dækket rejseudgifter og udgifter til undersøgelser behandlede Ankestyrelsen en sag om en mand, der var kommet til skade med sin ryg i forbindelse med løft af en kasse. Arbejdsskadestyrelsen havde alene anerkendt akut lændehold som en arbejdsskade, da en MR-skanning blandt andet konkluderede, at der ikke var nogen diskusprolaps.
Tilskadekomne stolede ikke på resultatet af MR-skanningen og betalte selv for at få foretaget en MR-skanning på et privathospital. Hverken Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet havde bedt den tilskadekomne om at få foretaget en ny MR-skanning.
Den nye MR-skanning viste bl.a. en prolaps, og det medførte, at Arbejdsskadestyrelsen tog spørgsmålet om anerkendelse op igen og i stedet anerkendte blandt andet prolapsen som en arbejdsskade.
Da den nye MR-skanning ikke havde været relevant i offentlig regi, og da den havde været nødvendig for behandlingen af sagen, kunne skadelidte få dækket udgifterne til undersøgelsen efter loven.
En anden sag, som samme principafgørelse har behandlet, vedrørte undersøgelser og yderligere udredning af, om tilskadekomne også havde pådraget sig en nerveskade i skulderen i forbindelse med at hun havde fået et træk i skulderen og armen, da hun skulle hjælpe en borger op ad en trappe. Undersøgelserne ændrede ikke ved den samlede vurdering af den tilskadekomnes varige mén og var derfor ikke nødvendige for behandlingen af arbejdsskadesagen. Tilskadekomne kunne derfor ikke få dækket sine udgifter til transport.
Det er altså tilskadekomne, der bærer risikoen for, at undersøgelsen viser sig unødvendig for sagens behandling og afgørelse.
Læs mere i denne principafgørelse:
Ankestyrelsens principafgørelse 110-13 om arbejdsskade - rejseudgifter – undersøgelse -nødvendig
Udgifter til behandlinger
Dækning af udgifter til sygebehandling, optræning og hjælpemidler er en af de ydelser, den tilskadekomne kan have ret til efter arbejdsskadesikringsloven.
For at kunne få dækket udgifter til behandling efter loven, kræver det, at disse skal sigte på behandling af selve arbejdsskaden – altså ikke oplysning af selve sagen. Desuden skal behandlingerne have varig helbredende effekt på arbejdsskadens følger.
Det er den tilskadekomne, der skal godtgøre sammenhængen mellem den anerkendte arbejdsskade og behovet for behandling.
Dækning af udgifter til psykologbehandling
I en konkret sag gik den tilskadekomne til psykolog for at lære at leve med de smerter og de ændringer i livet, som en fysisk arbejdsskade havde medført. Ankestyrelsen vurderede, at behandlingen ikke var helbredende i arbejdsskadesikringslovens forstand; altså at samtaler hos psykolog ikke ville have varig helbredende effekt på følgerne af arbejdsskaden. Derfor havde den tilskadekomne ikke ret til at få psykologudgifterne dækket.
Principafgørelsen slår fast, at der som hovedregel ikke er tale om behandlinger med varigt helbredende effekt på arbejdsskadens følger, når den tilskadekomne går til psykolog efter en fysisk arbejdsskade.
Det forholder sig anderledes, når der er tale om en psykisk personskade, der er anerkendt eller kan anerkendes som en arbejdsskade. Det kan f.eks. være, hvis tilskadekomnes liv eller helbred har været i alvorlig fare. Det vil også være tilfældet, hvis tilskadekomne har været udsat for en helt usædvanlig, chokerende begivenhed eller har været i en situation, hvor vedkommende føler sig ansvarlig for den alvorlige fare, som andres liv er blevet bragt i.
Det er dog stadig et krav, at psykologbehandlingen har været nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger.
Læs mere i denne principafgørelse:
Behandling kontra undersøgelser
Behandlinger og undersøgelser er to vidt forskellige ting med udspring i hver sin paragraf (hhv. § 15 og § 38).
Behandlinger sigter på behandling af arbejdsskadens følger. Dækning af udgifter til behandling kræver blandt andet, at behandlingerne skal have haft varig helbredende effekt på arbejdsskadens følger.
Undersøgelser sigter på behandling af arbejdsskadesagen, det vil sige oplysning af sagen. Hvis Arbejdsskadestyrelsen eller Ankestyrelsen ikke har bedt om oplysningerne/undersøgelserne, kræver dækning af udgifterne blandt andet, at oplysningerne har afgørende betydning for arbejdsskadesagens behandling og resultat.