Artikel: Hjælp til behandlingsudgifter, der bliver refunderet

Kommunen kan give hjælp efter lov om aktiv socialpolitik § 82 til en behandlingsudgift, der senere bliver refunderet, for eksempel af Sygeforsikringen Danmark. Borgeren skal dog senere betale det refunderede beløb tilbage til kommunen.

Af specialkonsulent Marcel Mau

Denne artikel er en del af nyhedsbrevet Nyt fra Ankestyrelsen nummer 6, 2017. Bemærk, at vi ikke opdaterer indholdet efter december 2017.

En ældre principafgørelse slog fast, at kommunen ikke kunne afslå at hjælpe med udgifter til for eksempel tandlæge, kun fordi borgeren kunne få en del af udgiften dækket af Sygeforsikringen Danmark. Hjælpen skulle reduceres med det beløb, som sygeforsikringen senere ville refundere. Principafgørelsen er nu kasseret.

Den ældre praksis har givet spørgsmål fra flere kommuner. Den tidligere praksis betød nemlig, at nogle borgere med behov for hjælp til for eksempel en større tandbehandling ikke fik den behandling, de havde behov for. Særligt efter indførelsen af § 82 a i aktivloven om tilskud til tandbehandling, har der været tvivlsspørgsmål, og derfor har vi præciseret praksis i principafgørelse 68-17.

Aktivlovens §§ 82 og 82 a

Tidspunktet for udbetaling

Den nye principafgørelse afklarer blandt andet, hvad tidspunktet for udbetalingen af tilskuddet fra en privat forsikring betyder for retten til at få hjælp. Den præciserer, at det først er på det tidspunkt, hvor borgeren får tilskuddet udbetalt, at beløbet kan sidestilles med egne midler. Det er altså modsat den situation, hvor en borger får udbetalt en erstatning eller et tilskud inden behandlingen. Her vil beløbet blive regnet som formue, og derfor skal borgeren selv betale den del af behandlingen, som forsikringen kan dække.

Hvis udbetalingen fra en privat forsikring først sker, når behandlingen er afsluttet, og ansøgeren har betalt, må nogle borgere helt opgive behandlingen. Som eksempel kan nævnes, at en borger får bevilget delvis hjælp, fordi kommunen vurderer, at borgeren har økonomisk mulighed for at afholde en del af udgiften selv. Hvis borgeren ud over egenbetalingen også selv skal betale den del af behandlingsudgiften, som senere vil blive refunderet af Sygeforsikringen ”danmark”, kan det betyde, at borgeren ikke har råd til at få behandlingen udført. Det kan ske, hvis borgeren ikke både kan lægge ud for den del af udgiften, som Sygeforsikringen Danmark senere refunderer, og også betale den del af behandlingsudgiften, som kommunen har vurderet, at borgeren selv har økonomisk mulighed for at afholde.

Problemet i eksemplet er, at hvis kommunen allerede indregner den private forsikringssum i hjælpen, før den er udbetalt, må mange borgere opgive behandlingen, fordi de ikke har råd til ”at lægge ud”. Det har betydet, at formålet med at yde hjælp efter §§ 82 a og 82 i aktivloven reelt forspildes, fordi borgeren ikke kan udnytte den hjælp, som kommunen har bevilget.

Det skal kommunen gøre

Kommunerne skal som hidtil vurdere, om betingelserne for hjælp i aktivlovens § 82 er opfyldt. Hvis kommunen vurderer, at behandlingsudgiften er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, skal den lave en såkaldt trangsvurdering. Det kræver blandt andet, at kommunen beregner ansøgerens månedlige rådighedsbeløb. Rådighedsbeløbet findes ved at trække ansøgerens og eventuelle ægtefælles månedlige nettoindtægter fra de rimelige, faste udgifter.

Rimelige, faste udgifter er for eksempel husleje, el, vand, varme og andre nødvendige faste udgifter til for eksempel børnepasning og børnebidrag. Det beløb, der er tilbage, er rådighedsbeløbet, og det skal dække blandt andet udgifterne til mad og tøj.

Når kommunen har beregnet ansøgerens rådighedsbeløb, skal den vurdere, om ansøgeren har mulighed for selv at betale for hele eller en del af behandlingen; også den del af udgiften, der eventuelt senere bliver refunderet. I den vurdering skal kommunen inddrage, om ansøgeren -efter at have betalt sine rimelige, faste udgifter og en eventuel egenbetaling af behandlingsudgiften - kan betale den forsikringsdækkede del af behandlingsudgiften uden at stå uden penge til mad og andre fornødenheder indtil refusionen bliver udbetalt. Hvis ansøgeren ikke kan betale det hele på én gang, kan kommunen vurdere, om ansøgeren kan betale ved at låne eller lave en realistisk afdragsordning.

Kommunen kan også vurdere, om borgeren kan spare op, mens behandlingen foregår og frem til det tidspunkt, hvor behandlingen skal betales.

Hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for selv at betale en behandlingsudgift eller en del af den, herunder den del som senere vil blive dække af en privat forsikringsordning, kan kommunen hjælpe.

Tilbagebetaling

Hvis kommunen giver økonomisk hjælp til en del af en behandlingsudgift, der senere bliver refunderet, kan kommunen bestemme, at borgeren skal betale den del af udgiften, der senere bliver refunderet, tilbage.  Det står i aktivlovens § 93 stk. 1, nr. 4. Kommunen skal senest, når den udbetaler hjælpen, gøre borgeren opmærksom på kravet om tilbagebetaling.

Hvilke sager gælder principafgørelsen for?

Principafgørelsen 68-17 gælder for alle de sager, som kommunerne behandler om hjælp til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende efter aktivlovens § 82.

Principafgørelsen gælder dog ikke ved beregning af tilskud til tandpleje og tandbehandling efter aktivlovens § 82 a. Principperne i 68-17 kan heller ikke overføres i forhold til andre bestemmelser i aktivloven om hjælp i særlige tilfælde.

Principafgørelse 68-17

 

Sidst opdateret 11.12.2017