Ansøgning om individuel PAS-rådgivning til voksne adopterede (Post Adoption Service) Hvis du som voksen adopteret (over 18 år) vil søge om at få bevilget timer til individuel PAS-rådgivning, skal du udfylde dette skema og sende det til Ankestyrelsen. Vi vil behandle din ansøgning hurtigst muligt, men vær opmærksom på der kan forekomme sagsbehandlingstid på op til 1 måned. Vores svar til dig bliver som udgangspunkt sendt til din e-boks. Din ansøgning vil blive læst af vores administration, som opretter sagen og af den person, som tager stilling til ansøgningen. Du sender sikkert Her kan du sende sikkert til Ankestyrelsen. Både det, du skriver i felterne, og når du sender det til os. Generelle oplysninger om dig Navn CPR. nr. ddmmåå-xxxx Adresse Vej og nr. evt. etage th./tv. Postnummer By E-mailaddresse Civilstatus GiftFraskiltSamlevendeSingleKæresteAnden Har du børn? JaNej Hvis ja, hvad er alder på eget barn/børn? Hvor gammel var du, da du blev adopteret? Modtager du (eller har du tidligere modtaget) anden form for støtte/hjælp eksempelvis fra din kommune eller privat? (sæt kryds) JaNej Hvis ja, hvilken? Helbredsoplysninger Har du tidligere være i kontakt med en psykolog eller psykiater? JaNej Er du udredt for fysiske eller psykiske symptomer (er der lavet en undersøgelse af dig)? JaNej Har du fået stillet en diagnose i den sammenhæng? JaNej Har du et aktivt misbrug? JaNej Har du tidligere haft et misbrug? JaNej Får du medicin? JaNej Hvis ja, hvilke(n)? Om individuel rådgivning Hvorfra har du kendskab til PAS-ordningen? Har du tidligere fået bevilliget rådgivning til voksne adopterede? JaNej Hvis ja, Hvornår udløb (eller udløber) den seneste bevilling? (skriv dato) Hvor mange af de bevilligede timer nåede du at bruge? Har dine forældre modtaget PAS-rådgivning, da du var barn? JaNejVed ikke Hvad har du brug for rådgivning til? Det følelsesmæssige forhold mellem dig og Min partnerMine børnSøskendeKollegaerAndre Min daglige trivsel I hjemmetPå uddannelsePå arbejdeGenereltAndet Hvis kryds ved ”andre” eller ”andet” – hvem og hvor? Hvor befinder du dag i dagtimerne? ArbejdeUddannelseHjemmeAndet Hvis kryds ved ”andet” – beskriv hvor Kort beskrivelse af problemstilling, samt beskrivelse af, hvad du håber at opnå/udvikle via rådgivningen (sørg for at besvare begge spørgsmål)