Artikel: En sygdom behøver ikke at være i terminalfasen, for at kommunen kan forlænge sygedagpengene

Ny principafgørelse klarlægger, hvornår kommunen kan forlænge udbetalingen af sygedagpenge efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom.

Af fuldmægtig Mette Marie Søndergaard

Denne artikel er en del af nyhedsbrevet Nyt fra Ankestyrelsen nr. 6, 2016. Bemærk, at vi ikke opdaterer indholdet efter december 2016.  

En lovændring fra 1. juli 2014 betyder, at det ikke længere er en betingelse for at forlænge udbetalingen af sygedagpenge, at der er tale om sygdom i terminalfasen. Det vil sige, at udbetalingen i videre omfang kan forlænges.

Ankestyrelsen har i en principafgørelse behandlet tre sager om forlængelse efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom.

Reglerne

Reglerne siger, at udbetalingen af sygedagpenge slutter efter udløbet af en kalendermåned på revurderingstidspunktet. Revurderingstidspunktet er, når borgeren har fået sygedagpenge i mere end 22 uger i de 9 forudgående måneder.

Sygedagpenge omfatter også nedsatte sygedagpenge og løn under sygdom.

Reglerne siger også, at sygedagpenge som udgangspunkt er en ydelse i kort tid. Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af sygedagpengelovens betingelser for forlængelse er opfyldt.

Forlængelse i tidligere faser af en sygdom

Kommunen kan forlænge udbetalingen af sygedagpenge, når en læge vurderer, at borgeren har en livstruende og alvorlig sygdom. Det gælder ikke kun sygdomme, hvor den sygemeldte er i terminalfasen, men også livstruende, alvorlige sygdomme i tidligere sygdomsfaser. Selvom forløbet af sygdommen er uklart, kan udbetalingen af sygedagpenge forlænges. Det er altså ikke et krav, at alle lægelige muligheder for behandling er udtømte.

Sagen, hvor der ikke var dokumentation for behandlingseffekten

I den første sag havde borgeren en ondartet hjernesvulst. Han blev opereret og senere opereret igen på grund af en stor tumorrest. Efter operationen gennemgik borgeren strålebehandling og kemoterapi. Da udbetalingen af sygedagpenge stoppede, var han fortsat i behandling med kemoterapi, og der var ingen MR-scanning, som kunne påvise effekten af behandlingen.

Sygdommen var livstruende og alvorlig. Da der endnu ikke var dokumentation for effekten af behandlingen, kunne kommunen forlænge udbetalingen af sygedagpengene efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom. Det var nemlig ikke klart, hvilket forløb sygdommen ville få.

Forlængelse i tidlige stadier af sygdom med langt forløb

Kommunen kan ikke forlænge udbetalingen af sygedagpengene, hvis sygdommen er på så tidligt et stadie, at den ikke kan anses som livstruende.

Det kan være tilfældet i sager om alvorlig sygdom med et fremadskridende forløb, som over en årrække kan eller vil få et dødeligt udfald.

Sagen med et fremadskridende sygdomsforløb

I den anden sag var borgerens diagnose Alzheimers demens. Det er en kronisk fremadskridende sygdom, hvor der ikke er nogen helbredende behandling eller håb om bedring. Sygdomsforløbet varer i gennemsnit otte til ti år, men med stor variation fra patient til patient: I nogle tilfælde dør patienten efter få år, mens der i andre tilfælde kan gå op til 20 år. Der kunne ikke med nogen form for sikkerhed siges noget præcist om tidshorisonten i den konkrete sag.

Her kunne kommunen ikke forlænge efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom. Der var tale om en jævnt udviklende hukommelsessvækkelse, og derfor var der tilstrækkelig klarhed over, hvilket forløb sygdommen ville få. Borgeren havde haft en relativ tidlig debut af sin hukommelsessvækkelse, men der var ikke grundlag for at antage andet, end at vedkommende ville leve mange år endnu.

Forlængelse kræver, at sygdommen er aktuel

Det er en betingelse for at forlænge, at borgeren aktuelt lider af en alvorlig sygdom. Betingelserne er altså ikke opfyldt ved en forøget risiko for at få en sygdom, der er livstruende og alvorlig. Kravet om aktualitet er altså et krav om, at borgeren aktuelt har sygdommen.

Sagen, hvor der ikke var aktuelt tilbagefald

I den tredje sag opfyldte borgeren ikke betingelserne for forlængelsen efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom. Borgeren havde en alvorlig kræftlidelse (udbredt æggestokkræft). Hun var opereret, og alt synligt kræftvæv var fjernet. Sygdommen havde dog tilbagevendende karakter, og prognosen var, at der på et tidspunkt ville ske tilbagefald.

Der var ikke dokumenteret tilbagefald, da kommunen afgjorde sagen. Derfor kunne kommunen ikke forlænge efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom. 

Ankestyrelsen har tidligere behandlet kravet om aktualitet i en principafgørelse.

Læs Ankestyrelsens principafgørelse 30-15 om sygedagpenge – forlængelse – livstruende alvorlig sygdom.

Hvis borgeren har fået førtidspension

I to af sagerne havde borgeren fået tilkendt førtidspension, men ønskede at fortsætte med sygedagpengene. Kommunen må ikke påbegynde en sag om førtidspension, når en borger opfylder betingelsen for forlængelse efter bestemmelsen om livstruende og alvorlig sygdom og fortsat ønsker sygedagpenge.

Det fremgår af Ankestyrelsens principafgørelse 79-09.

Læs Ankestyrelsens principafgørelse 79-09 om sygedagpenge – forlængelse – livstruende sygdom – førtidspension.

Ankestyrelsens nye principafgørelse skal ses i lyset af lovændringen den 1. juli 2014

Bestemmelsen er ikke længere begrænset til tilfælde, hvor den sygemeldte er i terminalfasen. Nu gælder bestemmelsen også for personer, der har en livstruende, alvorlig sygdom i tidligere sygdomsfaser.

Det gælder for eksempel i tilfælde, hvor der fortsat er behandlingsmuligheder, eller hvis der ikke er dokumentation for effekten af en livstruende og alvorlig sygdoms behandling.

Læs Ankestyrelsens principafgørelse 68-16 om forlængelse – livstruende og alvorlig sygdom.

 

 

 

Sidst opdateret 13.12.2016